颈椎间盘突出ct检查报告

颈椎间盘突出CT检查报告

患者基本信息：

- 姓名：张三

- 性别：男

- 年龄：45岁

- 检查日期：2023年10月1日

主诉：

患者因颈部疼痛及右上肢麻木不适约半年，近期症状加重，前来就诊。患者自述无明显外伤史，日常生活中未从事重体力劳动。

现病史：

患者半年前开始出现颈部不适，伴有右肩部酸痛，近一个月来症状逐渐加重，出现右手麻木感，夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠质量。患者曾尝试使用膏药、理疗等方法治疗，但效果不佳。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;否认手术史;否认药物过敏史。

体格检查：

- 颈部活动度受限，尤其是向左侧旋转时明显。

- 右侧C5-C6棘突旁压痛阳性。

- 右手拇指背伸肌力减弱(IV级)。

- 霍夫曼征阴性。

影像学检查：

检查设备：

多层螺旋CT扫描仪

扫描参数：

- 层厚：1mm

- 重建间隔：0.75mm

- 扫描范围：从枕骨大孔至T1水平

影像表现：

- C2-C7颈椎序列正常，生理曲度存在。

- C3-C4椎间盘信号均匀，未见明显突出或膨出。

- C4-C5椎间盘轻度向后方膨出，硬膜囊受压不明显。

- C5-C6椎间盘向右侧后方突出约3mm，压迫右侧神经根，相应水平硬膜囊受压变窄。

- C6-C7椎间盘轻度向后方膨出，硬膜囊受压轻微。

- 颈椎各椎体边缘可见轻度骨质增生改变。

- 椎管内未见异常密度影，脊髓形态及信号未见异常。

诊断意见：

1. C5-C6椎间盘向右侧后方突出，压迫右侧神经根。

2. C4-C5、C6-C7椎间盘轻度膨出。

3. 颈椎退行性改变。

建议：

- 根据临床症状及影像学表现，建议患者采取保守治疗措施，如物理疗法、药物治疗等。

- 定期复查，观察病情变化。

- 若保守治疗效果不佳，且症状持续加重，可考虑进一步咨询神经外科医生，是否需要手术干预。

备注：

本报告仅供参考，请结合临床实际情况综合判断。如有疑问，请及时与放射科医师沟通。

以上内容为模拟的颈椎间盘突出CT检查报告模板，具体细节需根据实际检查结果调整。希望这份报告能够帮助您更好地理解患者的病情。